人事労務書式ダウンロードコーナー

◆健康保険給付関係

【添付書類については、以下の点に注意して下さい。】
　○が付されている書類は、必ず添付して下さい。
　●が付されている書類は、いずれか１つ添付して下さい。
　△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付して下さい。
　□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
　■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
※なお、社会保険労務士による提出代行の場合は、省略可能な添付書類があります。

ケース	申請書名	主な添付書類		届出様式（サイズ・印刷枚数）
やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したときなど	健康保険療養費支給申請書 （立替払等、治療用装具、生血）	【立替払】 　 ●領収書 　 ●領収明細書 　 □診療明細書 　（診療明細書を添付することでも良い） 【海外療養費】 　 ○診療内容明細書 　 ○領収明細書 　 　 ○日本語の翻訳文 【治療用装具】 　 ○領収書 　 　 □医師の意見（同意）書 　 ○装着証明書 【生血】 　 □領収書 　 　 □医師の輸血証明書		PDF-A4/４枚
被保険者本人・被扶養者とも１ヶ月の窓口額が自己負担限度額を超えた時	健康保険高額療養費支給申請書	■非課税証明書 △保護開始（変更・廃止）決定通知書 　 △領収書（費用徴収が「有」の場合）		PDF-A4/４枚
療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき	健康保険傷病手当金支給申請書	□療養担当者の意見書 　 ■事業主の証明 △ 出勤簿のコピー △ 賃金台帳のコピー △ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー △ 年金証書のコピー △ 年金額改定通知書のコピー （△は初回請求時のみ）		PDF-A4/４枚
被保険者が出産のため会社を休み、事業主から報酬をうけられない場合	健康保険出産手当金支給申請書	□医師または助産師の意見書 　 ■事業主の証明 △ 出勤簿のコピー △ 賃金台帳のコピー △ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー （△は初回請求時のみ）		PDF-A4/４枚
被保険者（被扶養者）が出産したとき	健康保険出産育児一時金支給申請書（事前申請用）	○ 母子保健法第１６条第１項の規定により交付された母子健康手帳もしくはその他出産予定日を証明する書類		PDF-A4/２枚
被保険者（被扶養者）が出産したとき	健康保険出産育児一時金支給申請書	●医師・助産師の意見書 　 ●市区町村の証明 　 ●母子健康手帳（原本の提示により確認） ●戸籍抄本 ●住民票の写し ●登録原票記載事項証明書 ●戸籍記載事項証明書 ●出生届受理証明書		PDF-A4/２枚
被保険者（被扶養者）が亡くなり、埋葬を行ったとき	健康保険埋葬料（費）支給申請書	■ 事業主の証明（死亡者の証明） ● 埋葬許可書のコピー ※ ● 火葬許可書のコピー ※ ● 死亡診断書のコピー ※ ● 死体検案書のコピー ※ ● 検視調書のコピー ※ ● 死亡者の戸籍（除籍）謄（抄）本 ※ ● 住民票の写し （※はいずれか１つ）		PDF-A4/２枚
		被扶養者以外が埋葬料を申請する場合 （生計維持の確認が必要なため）	● 住民票の写し（死亡者と請求者が記載されているもの） ● 定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー ● 定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー ● 死亡者が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー ● 給与簿のコピーまたは賃金台帳のコピー ● 源泉徴収票のコピーまたは課税台帳等のコピー
		埋葬費申請の場合	○埋葬に要した領収書 ○埋葬に要した費用の明細書
７０歳未満の方が医療機関に入院し、発生する窓口での支払額を軽減したいとき	健康保険限度額 適用認定申請書	○被保険者証		PDF A4/1枚
（７０歳未満の低所得者の方等）医療機関に入院し、発生する窓口での支払額および食事療養の標準負担額を軽減したいとき	健康保険限度額適用・標準負担額減額 認定申請書	【７０歳未満の低所得者の場合】 ○ 所得の状況（申請書内に証明欄あり） △ 保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの △ 標準負担額に係る領収書（標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類） 【高齢受給者の場合】 ○ 所得の状況（申請書内に証明欄あり） ● 非課税証明書 ● 公的年金等源泉徴収票 ● 給与等源泉徴収票		PDF A4/2枚 Word版
特定疾病（人工腎臓を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき	特定疾病療養受療証受付申請書	□ 医師の証明		PDF A4/2枚 Word版
療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき	健康保険 傷病手当金 支給申請書	□療養担当者の意見書 ■事業主の証明 △ 出勤簿のコピー △ 賃金台帳のコピー △ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー △ 年金証書のコピー △ 年金額改定通知書のコピー （△は初回請求時のみ）		PDF A4/4枚
被保険者が出産のため会社を休み、事業主から報酬をうけられない場合	健康保険 出産手当金 支給申請書	□医師または助産師の意見書 ■事業主の証明 △ 出勤簿のコピー △ 賃金台帳のコピー △ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー （△は初回請求時のみ）		PDF A4/4枚